□本报记者 刘欣茹 通讯员 陈训军

当前，我国医改步入“深水区”，加强县域基层能力建设成为医改的主要抓手，国务院办公厅也把县域医共体建设作为2019年深化医药卫生体制改革的重点任务。在全国医共体实践如火如荼开展的当下，位于湖北省中部的“协和京山医共体模式”受到业界的广泛瞩目，据悉，试水医共体建设一年多时间，作为区域医共体建设纽带和龙头的京山市人民医院不断探索强基层的举措，取得了不俗的成果，基层医院能力得到明显提升，向上级医院转诊患者人数锐减20%，节省医保基金、降低群众看病负担3000万元，县域内就诊率达到91.7%，基层医院住院人次和门诊人次比去年同期上升10%和8%。

在医共体建设由“立梁架柱”走向“充实血肉”的阶段，“协和京山医共体模式”为何能成效斐然，又有哪些可资借鉴的经验？京山市人民医院院长郭科坦言：“医共体建设不是搭台唱戏，也不是花拳绣腿，‘做通、做实、做强’才是医共体建设的必由之路，患者能不能在基层解决大部分疾病诊疗需求，是否能真正受益，才是建设医共体的出发点和最终落脚点。”

发展受限倒逼改革落地

其实早在2013年，京山市就开始了区域医联体建设的探索，但由于基层医院各自为政等原因并未取得预想的成果。2018年，湖北省县域医共体建设也未将京山市列入试点县，“我们做医共体完全是自我加压。”郭科说，该院探索医共体建设的初衷与彼时京山地区基层医院业务严重下滑和医保资金所面临的岌岌可危的形势密切相关。

据悉，长期以来，由于基层医疗卫生机构能力薄弱，农村患者大部分涌向京山市人民医院，而城市患者更愿意选择武汉等大医院，使基层医院医疗业务进一步下滑，县域内向三级医院转诊大幅上升，最终导致医保费用连年大幅攀升，医保资金频频预警，出现入不敷出的窘境。郭科举例说，医保资金每报销一名赴上级就医患者的额度，足可支付5~8个本地就医患者的费用。如果大医院虹吸患者的情况不从根本上得到扭转，医保基金就面临“穿底”的风险。无论是从乡村到县城还是从县城到省城，离开家乡求医给患者及其家属带来的不只是就医费用的增加，还有陪伴的种种不便及就医成本的提升。

如何缓解医保资金的紧张形势，如何破解县域医改的困局，成了京山市委、市政府迫切需要解决的问题。经过认真考察和深入细致的沟通，京山市委决定委托华中科技大学同济医学院附属协和医院托管京山市人民医院，并于2017年6月与协和医院签订托管协议。2017年12月，华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科专家、博士郭科出任京山市人民医院党委书记、院长，也是这一天，华中科技大学同济医学院附属协和医院正式托管京山市人民医院，成立“协和京山医院/京山市人民医院”，百年协和“仁爱济世、协诚人和”的精神也同步注入，为该院新一轮发展注入了强大动力。

正如郭科所言，在国家强基层、保基本的医改思路下，作为县域龙头的京山市人民医院必须有所作为。“传承协和精神，融入协和文化，打造京医品牌，筑梦健康京山”不仅是京山市人民医院新的发展座右铭，更是医院站在“二次创业”起点上，对时代召唤的深切回应。

郭科深知作为县域龙头医院对当地医疗事业和医改的重要性，对于龙头医院而言，医疗技术水平和服务能力是决定患者就医选择的关键。在积极引进协和资源的同时，该院全面开展与上级医院的专业协作，加入全国和全省三级医院主导的专业联盟44个，如今，协和医院专家在该院开设门诊，上级医院专家来院手术、查房、会诊成为常态。随着协和托管的纵向深入和联盟的横向拓展，该院技术水平快速提升，通过近两年的努力，反应技术水平的重点专科建设取得突破性进展，该院1个专业通过湖北省临床重点专科评审，12个专业通过湖北省县级医院临床重点专科评审，通过数量位居湖北省第一，使该院所拥有的重点专科数量达到16个，在湖北省县级医院中处于领先地位，从而奠定了该院在湖北省同级医院中的学术地位和影响力。

一大批新的诊疗技术应用于临床，极大提升了该院的服务能力，也满足了患者的就医需求。许多原来需要转到上级医院的患者再也不需要劳神费力到上级医院求医。

近日，记者来到京山市人民医院神经外科病房，查看了该科住院患者随访登记，随机拨通了出院患者张某的电话。据了解，张老今年59岁，因视物模糊一年于今年7月14日入院，住院后通过检查诊断为巨大垂体肿瘤，老人及其家属非常紧张，欲转到上级医院手术。武汉协和“下派”专家、京山市人民医院神经外科主任饶竞仔细检查患者，详细解释手术方法和风险，劝患者留下，患者及家属权衡再三，决定留下手术。7月17日，饶竞亲自为患者实施内镜下经鼻腔蝶窦垂体瘤切除术，成功为患者切除了巨大垂体肿瘤，患者于7月26日出院，目前视力恢复良好，劳动生活一切如前，他和记者说得最多的还是“感谢”。

老人还给记者算了一笔账：“医疗费23900元，医保报销后自己只花了4040元，如果在武汉开刀，保守估计医疗费得8万元，自费不少于20000元。还要外加家属陪护生活、交通成本。”

据悉，得益于能力提升，自托管以来，京山市人民医院住院患者手术台次增长14.6%。同时，京山百姓市域内住院率达91.7%，上转率比托管前下降4.7个百分点。

郭科说：“患者费用减少了，病也看好了，这是我们心中最大的祈愿，把更多患者留在当地，提高医保资金使用效率，也是医改的最大命题。”

医共体建设成效初显

在做强龙头医院的同时，郭科深深思考这样一个问题，京山市人民医院是做强了，但乡镇医院业务严重下滑的局面如何改观？如何通过龙头医院带动基层医疗卫生机构的发展？在国家医改政策的驱动下，他主动和当地卫生行政部门负责人联系，在京山市委、市政府的支持下，组建协和京山医院紧密型医共体的想法应运而生。2018年9月，以京山市人民医院为龙头，以托管京山全市15家基层医疗卫生机构的方式组建的县域紧密型医共体成立。自成立以来，协和京山医院紧紧围绕国家、省、市有关部门对医共体建设的标准并结合京山市实际，开展了卓有成效的工作，目前，京山已纳入全国567个紧密型县域医共体试点县之一。

如何实现人、财、物的一体化管理？“首先是要做通，而做通的基础是信息系统一体化。”郭科如是说。为此，龙头医院主动出资1000万元将市人民医院的医疗信息系统（HIS）和资源管理系统（HRP）延伸至各乡镇卫生院，将乡镇卫生院变成类似于为龙头医院的科室，在实施分级诊疗和县域内远程会诊时，上下级医师通过授权可查阅患者门诊和住院的一切病历资料，既方便患者和医生，又确保既往资料的完整性和准确性，为统一管理打下良好的基础。与此同时，开通成员单位就诊一卡通并实现掌上医疗全覆盖，持医共体就诊卡即可在所有成员单位挂号、就诊、缴费。开通掌上医疗App和微信公众号，提供在线预约挂号，检查结果的查阅、检查报告和费用清单查询，同时联通居民电子健康档案。

信息一体化的实施，为六大中心建设打下了基础，而六大中心的建成则成为基层医疗卫生机构跨越发展的“曙光”。据悉，截至2019年8月，依托龙头医院建立的医共体远程影像、心电、检验、病理、消毒供应和远程多学科会诊六个中心全部投入运行。六大远程医疗中心的常态化运行，有效拓宽了基层医疗卫生机构服务项目，诊断报告也更具权威性。“基层检查，上级诊断，结果互认”从理想变为现实，为分级诊疗提供了条件。

据统计，六大中心的建立，充分整合了医疗资源，为基层节约人员50余人，节约设备投资2000余万元。

人才短缺及能力欠缺是医共体建设面临的另一“梗阻”。据悉，医共体成立之前，乡镇卫生院由于人才短缺和条件受限基本无法开展手术，病情稍重的患者需要到市人民医院就诊，给老百姓看病带来诸多不便。龙头医院通过选派业务骨干到基层医院担任业务院长技术指导，同时，组建75名专家库随时为成员单位服务，为强基层提供了有力的保障。

试举一例。罗店镇村民周金堂由于骑车不慎摔倒而造成手部骨折、气胸，之前遇到这样的情况，患者需转至市级医院就诊，现在，医院下派担任罗店镇卫生院业务院长的骨科副主任医师张小敏为他在镇卫生院及时作了胸腔闭式引流，待患者恢复后又带管进行手部手术。据悉，张小敏任职期间仅2个月，已完成10多例手术。

有了硬件保障，提升基层能力的一系列举措“箭无虚发”。依托龙头医院成立医疗、护理、院感、检验、放射、心电、病理、消毒供应等7个质控中心也同步运行。按照医共体医疗质量同质化管理要求，医院每月对成员单位开展质量检查评价并进行现场培训；选派33名专家及专科医生在乡镇卫生院开设专家、专科门诊。在南北两个片区建设4个医疗分中心，方便群众就医。

这些强有力的措施，控制了基层医院业务下滑的局面。据悉，截至2019年10月，各中心共向基层医院发出整改通知1000余份，整改到位率85%。六大中心运行以来，龙头医院各中心向基层发送检查报告及诊断报告17926份，开展远程会诊100余人次。基层医院门急诊人次由2018年的36.28%上升至61.02%，出院人次占比由2018年的28.79%上升至39.63%。通过这些举措大大提高了基层医院的诊疗服务水平，规范了医疗服务行为，使基层首诊成为可能。

“化零为整”优化管理结构

“我们的目标是做强不做大。”郭科认为，在医改大趋势下，不论是县域龙头医院自身发展还是医共体建设都应遵循价值内涵式发展，而不应盲目追求数量及体量的扩张，该区域医共体建设显然沿着这一路径良性发展。

如何做强区域医共体？据悉，为打通“三通六统一”制度壁垒，该市成立由市长、分管副市长、相关部门和单位主要负责人组成的医共体管理委员会。制定《协和京山医院医共体章程》、相关工作制度、议事规则，选举产生理事会、监委会。落实政府办医主体责任，理顺管办关系，实现管办分离。明确各成员单位责任、义务、功能定位及工作关系，实现责、权、利相结合，建立县域内各医疗卫生机构分工协作机制。医共体成立了挂靠龙头医院的17个职能部门，各职能部门负责人由龙头医院相应科室负责人担任，围绕各自分管的专业职能对成员单位实行垂直管理和同质化管理。

在京山市委、市政府大力支持下，市人社局、市医保局制定了医共体人事薪酬改革实施方案和医共体医保资金整体总额付费管理办法。同时，政府加大财政投入，增加医共体改革专项资金预算500万元，用于医共体设备购置、重点学科发展、人才培养和信息化建设。

为达到“化零为整”的同质化管理效果，医共体于2019年3月依托龙头医院成立财务核算中心，按财务制度要求合理设立了相应岗位，印发了财务集中核算实施方案，制定了账务审核报销流程，明确了成员单位负责人、成员单位院委会和医共体理事会资金额度审批权限，已开始对各成员单位分户建账和独立核算，达到防范财务风险，加强财务监督，精准提供财务信息，提高资金使用效率的效果。

由于成效明显，协和京山医院医共体建设获得媒体广泛关注，《中国改革报》《中国卫生》《湖北日报》《健康湖北》等媒体均做了大篇幅报道。

放眼未来，郭科表示，京山市人民医院还将沿着以质量促发展的精益管理之路进一步加强医共体建设，向鄂中区域医疗高地的目标坚实挺进。